Uw gegevens Naam Straat + Huisnummer Woonplaats Telefoon Email IBAN nummer Op welke verzekering heeft de schade betrekking? InboedelverzekeringWoonhuisverzekeringAansprakelijkheidsverzekeringDoorlopende reisverzekeringPleziervaartuigenverzekeringCaravanverzekeringIk weet het niet Polisnummer Uw schade Heeft u de schade al gemeld? JaNee Schadedatum Plaats / adres van de schade Omschrijving van de toedracht Gegevens van de beschadigde e/o vermiste Merk / type / nummer Aankoopdatum Aankoop bedrag Is de schade herstelbaar? JaNee Zo ja, voor welk bedrag: Wie voert de reparatie uit: Door wie is de schade veroorzaakt? Naam + voorletter In welke relatie staat deze tot u? Als u schade aan een ander heeft veroorzaakt: Wie is de benadeelde? (naam + adres + woonplaats) telefoonnummer Ondertekening Naam + plaats verstuurd op
